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Acitretino

1. ACITRETINO

David Cremades Lloria, María García Baldoví. Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de San Juan de Alicante.

2. ¿Qué es el acitretino?

El acitretino es un fármaco de los llamados retinoides, de segunda generación, metabolito activo del etretinato, su precursor. Presenta la ventaja sobre su precursor de poseer una vida media mucho más corta.

El acitretino actúa modulando la proliferación de los queratinocitos epidérmicos. Ejerce en los tejidos hiperproliferativos, como la placa de psoriasis, una acción antiproliferativa, mientras que en los tejidos sanos inducen la proliferación. En la lesión de psoriasis esto se traduce en una disminución del grosor, de la descamación y del eritema (enrojecimiento) de la placa.

El acitretino no se considera un fármaco citotóxico ni inmunosupresor, y aunque su acción terapéutica es de aparición lenta, se mantiene a muy largo plazo, en terapia continua.

3. ¿En qué patologías está indicado?

La ficha técnica del acitretino recoge como indicaciones: la psoriasis extensa grave, resistente a otros tipos de terapia, la pustulosis palmo-plantar, la ictiosis congénita grave y la enfermedad de Darier grave.

 

4. ¿En qué situaciones está contraindicado?

4.1. - Contraindicaciones relativas (es necesario valorar precisamente el riesgo-beneficio para su indicación)

  • Insuficiencia hepática leve (ajustar dosis).
  • Insuficiencia renal leve (ajustar dosis).
  • Consumo de alcohol (hepatotoxicidad, reesterificación a etretinato).

  • Interacción medicamentosa (fundamentalmente tratamiento con tetraciclinas, aunque también otros fármacos que puedan dar un aumento de toxicidad).
  • Medicación organotóxica concomitante (aumento toxicidad).
  • Infecciones activas (valorar agravamiento infección por toxicidad ACI).
  • Dislipidemia mal controlada.
  • Síndrome metabólico.
  • Paciente no colaborador/no cumplidor.
  • Edad pediátrica o avanzada (¿menor tolerancia a toxicidad?).
     

4.2. - Contraindicaciones absolutas (no se puede administrar acitretino):

  • Embarazo (desde un mes antes de iniciar tratamiento y hasta 2 años de suspenderlo)

  • Insuficiencia hepática grave

  • Insuficiencia renal grave.
  • Alergia al producto o alguno de sus componentes.

4.3. ¿Cómo se administra?

El acitretino normalmente se presenta en cápsulas para administrar por vía oral. La dosis de no se ajusta por peso, y por lo general no se suelen sobrepasar los 50 mg/día por el aumento de efectos secundarios por encima del beneficio terapéutico. Puede administrarse en dosis única o en 2 tomas al día.

Aunque en la ficha técnica del producto sigue figurando que está contraindicado utilizarlo durante más de 6 meses, la experiencia de años de uso y varios estudios retrospectivos no han encontrado un aumento sustancial de los efectos adversos del fármaco en la terapia a más largo plazo.

4.4. ¿El tratamiento puede tener efectos secundarios?

La mayor parte de los efectos secundarios de la acitretino son dosis-dependiente y, por lo general, son bien tolerados a las dosis recomendada s. Las reacciones adversas (clínicas y analíticas) se asocian con menor frecuencia a las dosis bajas (25 mg/d) que a las altas (50 mg/d). Sin embargo, la dosis tóxica de acitretino está muy próxima a la dosis terapéutica, y por esta razón la mayoría de los pacientes experimentan algunos efectos secundarios durante el período inicial, mientras se está ajustando la dosis. Dichos efectos normalmente son reversibles en cuanto se reduce la dosis o se interrumpe el tratamiento, si bien pueden provocar el abandono del tratamiento.

Los efectos adversos más característicos asociados al uso de acitretino se recogen en la tabla 1.

4.5. ¿Qué se ha de hacer antes de iniciar el tratamiento con acitretino?

Antes de iniciar tratamiento con acitretino se debe realizar una historia clínica completa, y recibir información sobre el inicio de la respuesta (que suele ser tardar en aparecer unas semanas) y los posibles efectos adversos más frecuentes, de cara a entender que estos no deben hacer abandonar el tratamiento.

De forma particular, en mujeres ha de dejarse claro que es completamente obligatorio evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta por lo menos 2-3 años después de acabar el mismo.

A nivel de pruebas de sangre, es necesario ha de solicitar una analítica básica completa. Tras el inicio del tratamiento es conveniente valorar de nuevo a las pocas semanas la función hepática y el perfil lipídico. El momento de su repetición dependerá de los riesgos que asocie el paciente o de la concomitancia de otros medicamentos que puedan añadir hepatotoxicidado alteración lipídica (en principio, bastaría con repetir a las 4 y 8 semanas, para luego seguir revisiones habituales de seguimiento). En la práctica habitual estas alteraciones no son tan frecuentes, por lo que el control puede espaciarse a cada 6 meses.

Salvo en pacientes en los que sea evidente la toxicidad ósea, no se recomienda estudios de control radiológico.

Las revisiones clínicas y analíticas de seguimiento se realizan normalmente con una periodicidad mínima de unos 3-6 meses.

4.6. ¿Puede interaccionar con otros fármacos?

El uso concomitante con otros fármacos o sustancias con efectos adversos similares puede lógicamente potenciar los efectos adversos de la acitretino, o por el contrario, alterarse la función del fármaco asociado por la acción de la acitretino. Siempre que un paciente esté en tratamiento con acitretino, ha de notificarlo a su médico de cara a tener en cuenta si se ha de añadir medicación nueva.

En la tabla 2 se resumen las interacciones más relevantes.

 

ACITRETINO Tabla 1. Efectos adversos más frecuentes asociados a la acitretino
Muy frecuentes Frecuentes Muy infrecuentes
Queilitis
Alopecia
Peeling (PP) Frecuentes
Rinitis
Xerosis
Distrofia ungueal
Prurito
Xerostomía
Epistaxis
Eritema difuso
Paroniquia
Piel hiperestésica
Piel «pegajosa»

Xeroftalmía
Artralgias, mialgias
Hiperostosis
Cefalea
Náuseas
Dolor abdominal
Hiperlipidemia
Fotosensibilidad
Pancreatitis
Agudización enfermedad
inflamatoria intestinal
Agranulocitosis
Leucopenia
Miopatía
Pseudotumor cerebri
Depresión
Síndrome ácido retinoico
Reducción visión nocturna
Hepatitis tóxica
Edema facial y extremidades
Eritema multiforme

Vasculitis
Galactorrea, ginecomastia
Fibrosis pulmonar
Teratogenicidad

 

 

ACITRETINO Tabla 2. Interacciones más relevantes del acitretino.
Alcohol
Aumenta hepatotoxicidad
Aumenta reesterificación de acitretino a etretinato (teratogenicidad)
Tetraciclinas
Aumenta fotosensibilidad Riesgo de hipertensión intracraneal
Minociclina
Riesgo de hipertensión intracraneal
Vitamina A (> 4.000-5.000 UI/d)
Hipervitaminosis
Corticoides
Alteración lipídica Riesgo de hipertensión intracraneal
Metotrexato
Potencia hepatotoxicidad Elevación niveles de metotrexato
Ciclosporina
Alteración perfil lipídico Aumenta riesgo cardiovascular
Fenitoína
Aumentan los niveles sanguíneos de fenitoína
Antidiabéticos orales
Fluctuaciones en la glucemia
Glibenclamida
Reducción efecto hiopoblucemiante de la glibenclamida
Anticonceptivos progestágenos (en minidosis)
Reducción del efecto anticonceptivo

 

5. Véase también

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